Hướng dẫn: Phương thức trắc nghiệm này giúp bạn xác định xem bạn có bị ngược đăi và cần sự giúp đỡ hay không? Thước đo với mục đích tự lượng định này không được thiết kế để chẩn định hay để thay thế cho sự chẩn định chuyên môn hoặc dịch vụ tư vấn. Hăy chọn 1 câu trả lời cho những câu hỏi dưới đây.

1. Bạn có cảm thấy căng thẳng hay lo lắng khi ở bên cạnh người yêu/vợ/chồng của ḿnh hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh Thoảng
 c. Thường xuyên

2. Bạn có phải cẩn thận trong những cử chỉ, hành động, lời nói để tránh gây sự giận dữ, bực tức cho người yêu/vợ/chồng của bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

3. Bạn có cảm thấy bị ép buộc hay phải có bổn phận làm t́nh với người yêu/vợ/chồng hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

4. Bạn có cảm thấy lo sợ khi nói lên những điều khác với ư kiến của người yêu/vợ/chồng bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

5. Người yêu/vợ/chồng bạn có làm bạn cảm thấy mắc cỡ hay chỉ trích bạn trước mặt người khác hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

6. Ngươi yêu/vợ/chồng bạn có kiểm soát những hành động của bạn và không tin vào những câu trả lời của bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

7. Người yêu/vợ/chồng bạn có ghen tuông hay gán cho bạn tội ngoại t́nh hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

8. Người yêu/vợ/chồng bạn có nói nếu bạn vâng lời th́ sẽ không đánh bạn nữa hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

9. Bạn có ngưng gặp gỡ, tiếp xúc với bạn bè, hay gia đinh bởi v́ tính t́nh của người yêu/vợ/chồng bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

10. Thái độ của người yêu/vợ/chồng bạn có làm cho bạn cảm thấy là bạn lúc nào cũng làm sai chuyện ǵ đó hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

11. Người yêu/vợ/chồng bạn có đe doạ bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

12. Bạn có cố gắng làm hài ḷng người yêu/vợ/chồng bạn hơn là chính bản thân ḿnh nhằm tránh bị tổn thương hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

13. Người yêu/vợ/chồng bạn có giữ bạn ở nhà hay cấm bạn làm những chuyện bạn thích hay không?
a. Không
b. Thỉnh thoảng
c. Thường xuyên

14. Bạn có cảm thấy những điều bạn làm th́ không bao giờ đủ đối với người yêu/vợ/chồng bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

15. Người yêu/vợ/chồng bạn có nói rằng nếu bạn bỏ họ, họ sẽ tự tử hay giết bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

16. Người yêu/ vợ/chồng bạn có nói rằng nếu bạn bỏ đi, bạn sẽ không bao giờ gặp lại con cái bạn hay không?
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Không áp dụng trong trường hợp này

17. Người yêu/vợ/chồng bạn luôn có những câu bào chữa cho những hành động sai trái của họ hay không? (“Rượu khiến tôi làm như vậy”, “công việc của tôi căng thẳng quá!” “Nếu bữa ăn được dọn đúng giờ th́ tôi đă không đánh cô!” “Tôi chỉ nói chơi thôi mà”)
 a. Không
 b. Thỉnh thoảng
 c. Thường xuyên

18. Bạn có nói dối với bạn bè, gia đ́nh, hay bác sĩ về những vết cắt, bầm, trầy trên người bạn hay không?
a. Không
b. Thỉnh thoảng
c. Không áp dụng trong trường hợp này

- Cho 0 điểm nếu câu trả lời là “không” hoặc “không áp dụng trong trường hợp này”,
- 1 điểm nếu là “thỉnh thoảng”,
- 2 điểm nếu là “thường xuyên”.

Trả lời: Nếu số điểm tổng cộng của bạn từ:

- 11 trở lên: có triển vọng bị bạo hành trong gia đ́nh
- 6 đến 10: có thể có bạo hành trong gia đ́nh
- 0 đến 5: không có triển vọng bị bạo hành trong gia đ́nh

Sau khi trả lời những câu hỏi này, nếu có thắc mắc hay cần sự giúp đỡ, xin hăy gọi cho chương tŕnh Chống Nạn Bạo Hành Trong Gia Đ́nh của UBCNVB ở số điện thoại miễn phí: 1-866-883-9553, hay VA: (703) 538-2190; MD: (301) 439-0505.

Những câu hỏi này được trích ra từ tài liệu của Trung Tâm Tâm Lư (http://psychcentral.com/) và mức điểm đă được tái chỉnh cho thích hợp với người Việt Nam.

Chương tŕnh Chống Nạn Bạo Hành Trong Gia Đ́nh của UBCNVB được sự tài trợ của Door of Hope, Fairfax County Consolidated Funding Pool (FY08) và U.S Department of Justice, Office on Violence Against Women, Legal Assistance for Victims Grant Program (2006- WL-AX-0036).

[Nguyệt San Mạch Sống thuộc hệ thống truyền thông của Uỷ Ban Cứu Người Vượt Biển: http://www.machsong.org.]